Elegibilidade

A consulta de elegibilidade tem a finalidade de checar se o beneficiário está mesmo cadastrado no plano e se este possui cartão válido.

Esta consulta não é obrigatória, porém deve ser feita caso o credenciado solicite.

Nas consultas de elegibilidade realizadas no SIAGS, o operador deve:

1. Acessar o SIAGS (siags.caixa);
2. Clicar em Beneficiários > Beneficiários > pesquisar (colocar o nome do beneficiário ou nº do cartão) e clicar na lupa
3. Confirmar os dados do beneficiário:
   • Nome Completo
   • CPF (na ausência do CPF, ele pode informar o nome da mãe do beneficiário)
   • Data de Nascimento
   • As informações devem coincidir com o cadastro na aba “Matrícula única”

4. Na aba “Principal” acessar a Carga Cartão de Identificação

5. Clicar na lupa referente ao cartão Saúde CAIXA (Atentar-se na situação do cartão que deve estar como “NORMAL”!)

6. Verificar no campo Validade a data final. Se estiver dentro da vigência, o cartão está válido.

Lembre-se de:

• Confirmar em linha a vigência do cartão ou até passar o número e data da vigência do cartão, caso o credenciado solicite;
• Que o atendimento deve ser realizado com a apresentação de documento de identificação oficial com foto.
• Informar que a elegibilidade não elimina a necessidade de autorização prévia caso o procedimento necessite. Esta deve ser solicitada antes da realização do procedimento eletivo (prazos determinados pela ANS);
• Caso o credenciado solicite que as informações da elegibilidade sejam passadas por e-mail, podemos fazê-lo. Segue o modelo de e-mail:

1   Em atenção à sua solicitação no protocolo (colocar o nº do protocolo), seguem os dados:

     Nome do beneficiário: 

     Número do cartão:

     Data de Validade:

2   Permanecemos à disposição.

A consulta de elegibilidade através do AUTOSC poderá ser realizada SOMENTE se o SIAGS estiver indisponível.

Nestes casos não será possível realizar a identificação positiva, logo o operador deve:

1. Acessar o AUTOSC (autosc.caixa)  > Área Restrita;
2. Acessar – Beneficiários > Consultar Beneficiários > Inserir a matrícula do titular e clicar em “Avançar”;
3. O resultado mostrará o nome do beneficiário e seus dependentes, se for o caso, bem como o número do cartão e o término da carteira. Se estiver dentro da vigência, o cartão está válido.

Lembre-se:

• De confirmar em linha a vigência do cartão ou até passar o número e data da vigência do cartão, caso o credenciado solicite;
• De informar que a elegibilidade não elimina a necessidade de autorização prévia caso o procedimento necessite. Esta deve ser solicitada antes da realização do procedimento eletivo (prazos determinados pela ANS);
• Caso o credenciado solicite que as informações da elegibilidade sejam passadas por e-mail, podemos fazê-lo. Segue o modelo de e-mail:

1   Em atenção à sua solicitação no protocolo (colocar o nº do protocolo), seguem os dados:

     Nome do beneficiário: 

     Número do cartão:

     Data de Validade:

2   Permanecemos à disposição.

1) Urgência/Emergência

Para estes casos não há necessidade de consultar elegibilidade, porém, se o credenciado solicitar deverá ser realizada conforme os itens “Consultando Elegibilidade no SIAGS” / “Consultando a Elegibilidade no AUTOSC”.

Lembre-se:

• De confirmar em linha a vigência do cartão ou até passar o número e data da vigência do cartão, caso o credenciado solicite;
• Nestes casos, desde que o atendimento de urgência ou emergência seja declarado por médico ou dentista, é dispensada a necessidade de solicitação de autorização prévia para a internação hospitalar, sendo a pertinência técnica do atendimento avaliada por meio de auditoria técnica na cobrança da conta.

2) Convênios

A elegibilidade também é realizada no SIAGS, assim como ocorre com os demais beneficiários do Saúde CAIXA SOMENTE no SIAGS.

obs. 1: Como não é possível realizar elegibilidade de beneficiários de convênios no AutoSC , caso o SIAGS esteja inoperante, o Operador deve: registrar todos os detalhes da solicitação de elegibilidade > manter a ocorrência pendente sob sua responsabilidade > resolver a pendência após retorno do SIAGS > dar retorno ao solicitante > concluir a ocorrência como Informações.

obs. 2: Caso o cadastro esteja incompleto, confirme o NOME DO BENEFICIÁRIO  e outra informação que estiver no SIAGS – aba “Matrícula Única”

Mais informações, consultar o artigo: “Elegibilidade para Convênios” no Banco de Soluções.