Prazos MÁXIMOS para garantir o atendimento da autorização prévia

ORDEM CORRETA PARA CONSULTA DE PROCEDIMENTOS

Pesquisar pelo código TUSS na tabela abaixo;
Em caso de dúvida sobre o procedimento ou se o mesmo não existir nessa tabela, consulte no SIAGS > Processamento de Contas > Tabelas > TGE – Tabela Geral de Eventos > TUSS > Clicar na Lupa > Ativos > Pesquisar pelo código do procedimento no formato 9.99.99.999
Se o beneficiário não possuir o código e nome e a consulta trouxer vários procedimentos, solicitar que o mesmo encaminhe o pedido do médico, fotografado via FALE CONOSCO conforme abaixo, para que seja corretamente enquadrado com código.

ATENÇÃONUNCA informe que o código não existe e que não é possível pesquisar sem ele, explique que iremos enquadrar no código, recebendo a imagem do pedido médico. Caso o beneficiário não tenha nenhum documento, que a mesma solicite à secretaria do médico;
Se o beneficiário não possui código, mas deu um nome que remeteu a um único código, repita este nome para a mesma e informe as demais informações de autorização.
Caso não exista código, insista que o beneficiário envio o pedido médico, nesse caso designe para a AUDMED de vinculação, para que respondam se há ou não cobertura/custeio.
SEMPRE pesquise no SIAGS, conforme acima, caso não tenha na tabela abaixo.

Modelo de resposta

Informamos que a tabela de procedimentos possui mais de 5 mil e com nomes de procedimentos similares, desta forma, para que possamos dar a resposta exata sobre o custeio/cobertura do solicitado, gentileza informar o código de procedimento TUSS (verifique com a secretaria do seu médico) ou envie o pedido médico, para que nosso médico auditor realize a análise. Aguardamos as informações via Fale Conosco em http://www.centralsaudecaixa.com.br/fale-conosco/

Quanto aos prazos, sempre esclarecer:

Que a necessidade da solicitação de autorização prévia é em caráter eletivo (para procedimentos agendados).
Que a informação do prazo não substitui a análise da documentação pertinente ao seu tratamento, pela Auditoria Médica, a qual é encaminhada pela Central de Atendimento para a região de saúde do beneficiário/credenciado, não tendo controle por parte da Central, que é uma equipe de médicos auditores que faz a análise;
Que o prazo informado pode sofrer alteração conforme as circunstâncias do caso concreto, após envio de toda a documentação para pedido de autorização, para a auditoria médica;
Que o prazo passa a contar (em dias úteis) a partir do envio de toda documentação necessária, a depender de cada procedimento (conforme tabela acima), é o PRAZO MÁXIMO PARA ATENDIMENTO, conforme legislação pertinente, mas que as auditorias trabalham com prazos menores, buscando autorizar de forma bem mais ágil.
No caso de solicitação de documentos complementares, perícia clínica ou perícia documental, solicitada pela Auditoria médica, o prazo NÃO é reiniciado e sim paralisado por somente uma única vez durante o processo, o mesmo volta a ser contato com o envio dos documentos complementares ou comparecimento do beneficiário (se for o caso);
IMPORTANTE: dependente restrito tem cobertura somente à consultas eletivas e exames de diagnósticos. Veja as regras de custeio para dependente restrito: link dependente restrito

Como solicitar Autorização Prévia

OPERADOR: Ofereça os canais, porém atenda com eficiência o pedido de autorização no 1º canal procurado pelo BENEFICIÁRIO. Não é permitido redirecionamento de canal sem atendimento à demanda! Se for credenciado, informe o Autorizador online somente se o mesmo estiver na lista de usuários do Autorizador; Atenção: oferecer não é negar atendimento.

CREDENCIADO: Solicite Autorização via Autorizador WEB. Fale Conosco (para credenciados sem acesso ao Autorizador WEB) A senha de autorização será encaminhada para o e-mail indicado no formulário Fale Conosco, no prazo indicado na tabela abaixo.

BENEFICIÁRIO: Solicite autorização via AutoSC – Autoatendimento do Saúde CAIXA; O acompanhamento do status da autorização pode ser feito também pelo AutoSC, pelo número do processo; Aprenda como utilizá-lo.

Importante

Procedimento em regime HOSPITALAR eletivo (paciente com agendamento para ser internado) ou DOMICILIAR necessita de autorização, mesmo que a tabela não indique a necessidade de liberação prévia no código principal;
Atendimento de urgência/emergência definido pelo médico assistente não necessita solicitar a autorização prévia;
Código executado acima do prazo intervalar previsto necessita de autorização: prazo em até 10 (dez) dias úteis. ;
Os prazos são os máximos, sendo que a auditorias procuram liberar as autorizações em tempos menores.

Informar a legislação pertinente (somente se algum beneficiário exigir): RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN N° 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

OUTROS PRAZOS DE ATENDIMENTO (CADASTRO) em http://www.centralsaudecaixa.com.br/beneficiarios/prazos-de-atendimento/

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Prazos MÁXIMOS para garantir o atendimento da autorização prévia