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Como funciona a Junta médica ou odontológica (informações técnicas internas)
Segue abaixo, para conhecimento de todos, sobre o fluxo em caso de Junta Médica.
| EMBASAMENTO NORMATIVO | DESCRIÇÃO/DEFINIÇÃO | PRAZO PARA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE | UNIDADE ORGANIZACIONAL | EMBASAMENTO NORMATIVO |
|---|---|---|---|---|
| (1.A) Abrir Processo de Autorização Prévia via Sistema Auto Atendimento Saúde Caixa | O Beneficiário Titular acessa o AUTOSC, opção de Autorização Prévia, seleciona o beneficiário que será atendido (titular ou dependente), qual o tipo de Autorização. Na tela posterior, preenche os dados da Autorização Prévia (dados do beneficiário a ser atendido, do profissional solicitante e o local onde pretende ser atendido). Concluído o preenchimento, é gerado o número do processo de abertura de Autorização Prévia. | NÃO HÁ | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (1.B) Abrir Processo de Autorização Prévia via Central de Atendimento Saúde Caixa | O Beneficiário contata a Central de Atendimento Saúde CAIXA, por um dos canais disponíveis (Chat, Fale Conosco ou Telefone) e solicita a Autorização Prévia. O atendente acessa o AUTOSC, opção de Autorização Prévia, seleciona o beneficiário que será atendido (titular ou dependente), qual o tipo de Autorização. Na tela posterior, preenche os dados da Autorização Prévia (dados do beneficiário a ser atendido, do profissional solicitante e o local onde pretende ser atendido). Concluído o preenchimento, é gerado o número do processo de abertura de Autorização Prévia. Neste momento, o operador orienta sobre a documentação necessária, de acordo com a necessidade manifestada pelo solicitante. Caso o procedimento não necessite de autorização prévia ou não seja coberto pelo Plano, o operador informa ao solicitante. Caso o procedimento seja coberto pelo plano e exija autorização prévia, informa ao solicitante os documentos necessários de acordo com as regras de regulação do Saúde CAIXA. Neste momento o operador encaminha chave eletrônica ao solicitante, por email, para envio dos documentos. | NÃO HÁ | Central de Atendimento Saúde CAIXA | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (1.1) Anexar Documentos Necessários via Sistema Auto Atendimento Saúde Caixa | O Beneficiário Titular prepara e anexa os documentos necessários, de acordo com a documentação informada pela comunicação de abertura do processo de Autorização Prévia. | NÃO HÁ | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (1.2) Identificar as Solicitações de Autorização Prévia Pendentes | A Auditoria Médica Terceirizada acessa o AUTOSC e identifica qual solicitação de Autorização Prévia está pendente de tratamento em sua abrangência. | NÃO HÁ | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (2.A) Preencher Formulário Eletrònico de Solicitação Via Fale Conosco | O Prestador Credenciado acessa o Formulário Eletrônico, por meio do endereço www.centralsaudecaixa.com.br/fale-conosco, preenche todos os campos obrigatórios, anexa documentos pertinentes e envia a sua solicitação, com base nos normativos e termos de credenciamento vigentes. Após o envio o Prestador Credenciado recebe na mesma tela o número do protocolo padrão da ANS e, ao mesmo tempo, este protocolo é enviado para o email cadastrado na solicitação. A geração do protocolo é realizada pela ferramenta VCRM utilizada o relacionamento de entrada e saída, das solicitações. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | NÃO HÁ | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (2.B) Preencher Solicitação de Autorização Prévia via Autorizador | O Prestador Credenciado acessa o módulo Autorizador do SIAGS, preenche os campos obrigatórios para Autorização Prévia, anexa documentos pertinentes e envia a sua solicitação, com base nos normativos e termos de credenciamento vigentes. No momento de abertura do Autorizador, já é atribuído o número do protocolo. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | NÃO HÁ | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (3) Analisar a Solicitação de Autorização Prévia | O Profissional de Auditoria: – consulta o VCRM (solicitação do Prestador Credenciado), AUTOSC (solicitação do Beneficiário) e SIAGS (solicitação do Prestador Credenciado); – Inclui no SIAGS as solicitações e os documentos imediatamente no dia do recebimento, via VCRM e AUTOSC;- analisa tecnicamente se o enquadramento da solicitação atende aos parâmetros definidos pelo Saúde CAIXA;- responde via email do VCRM para o Prestador ou AUTOSC para o Beneficiário; e – finaliza cadastrando no SIAGS, campo “observações””, o resultado da análise: | |||
| 1) solicitando documentos pendentes/adicionais em uma única vez; ou | ||||
| 2) solicitando marcação de perícia clínica; ou | ||||
| 3) informa que não há necessidade de autorização prévia; ou | ||||
| 4) autoriza o solicitado; ou | ||||
| 5) realiza contato com o profissional solicitante para consenso de divergências (possibilidade de negativa ou autorização parcial são direcionadas à busca de consenso). | ||||
| OBS.: | ||||
| 1)A inclusão da solicitação de autorização no SIAGS deve ser a mesma data do recebimento (solicitação suja). | ||||
| 2)Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada | ||||
| sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, | ||||
| motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | ||||
| 1) Execução de junta médica/odontológica em todos os casos em que não há consenso; | ||||
| 2) Formalização da orientação para que em quaisquer solicitações, no momento de acesso do VCRM, as informações e os anexos sejam incluídos no SIAGS, antes da análise; | ||||
| 3) Registrar todas as etapas de análise da solicitação no histórico do VCRM, permitindo que os canais de comunicação informem a situação ao Prestador Credenciado. “ | 1 dia útil a partir da data de solicitação. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (4) Solicitar Documentos Pendentes | Diante da análise realizada, o Profissional de Auditoria constata a ausência de documentos previstos para liberação da Autorização Prévia. Acessa o SIAGS ou AUTOSC registrando a necessidade de documentos, especificando-os. Após, acessa o VCRM registra a solicitação de documentos pendentes, com o envio de comunicação por email da própria ferramenta, para o Beneficiário e para o Prestador. OBS.: 1) A analise deve ser completa para que a solicitação de documentos faltantes seja feita em uma única vez. 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Para OPME (órtese, prótese e material especial): 2 dias úteis desde a solicitação até o recebimento dos documentos. Não poderão ser solicitados documentos adicionais, após o recebimento da documentação solicitada, decorrente da 1a análise; Para demais solicitações: 1 dia útil desde a solicitação até o recebimento dos documentos. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (5) Solicitar Marcação de Perícia Clínica | Diante da análise realizada, o Profissional de Auditoria constata a necessidade de perícia clínica para liberação da Autorização Prévia. Para tanto acessa o SIAGS ou o AUTOSC registrando a necessidade de perícia clínica. Registra a solicitação de perícia clínica no VCRM, com o envio de comunicação por email da própria ferramenta, para o Beneficiário e para o Prestador. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente, em até 1 dia útil, após a análise. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (5.1) Realizar Perícia Clínica | O médico ou o dentista entra em contato com o Beneficiário e agenda a perícia. No dia e horário marcados, o médico ou o dentista realiza o exame necessário. Emite relatório conclusivo de perícia e insere no SIAGS. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | 2 dias úteis para a emissão do relatório conclusivo de perícia. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (6) Liberar a Autorização Prévia | Diante da análise realizada, o Profissional de Auditoria constata a conformidade da solicitação e libera a Autorização Prévia. Acessa o SIAGS e AUTOSC registrando a liberação da Autorização Prévia. Registra por meio do VCRM a liberação e envia a Autorização Prévia por email da própria ferramenta, para o Beneficiário e para o Prestador. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente, em até 1 dia útil, após análise. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7) Buscar o Consenso | O Médico Auditor ou Dentista Auditor, contata, via telefone o Profissional solicitante e expõe a divergência identificada, com o objetivo de consenso. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. PONTOS DE ATENÇÃO:Neste momento registra com marcação da opção de “consenso””, para envio por email do VCRM, a formalização da divergência e intenção de consenso. O Profissional Solicitante também se manifesta com concordância, concordância com documentos adicionais ou não concordância. O resultado da intenção é registrado no VCRM e também formalizado ao Profissional solicitante, via email do VCRM. | |||
| DETALHAMENTO EM AÇÕES: | ||||
| – Criar no VCRM a opção “”consenso””; | ||||
| – Registrar o resultado da intenção de consenso no VCRM, obtida por telefone; | ||||
| – Registrar no VCRM, a formalização da divergência e a intenção de consenso, marcando a opção “”consenso””; | ||||
| – Enviar por email do VCRM a formalização da divergência e intenção do consens” | 1 dia útil para a conclusão do consenso. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.1) Liberar Autorização Prévia | O Profissional de Auditoria inclui, quando houver, documentação complementar que justifique o consenso, e libera no SIAGS e AUTOSC a autorização prévia. Envia comunicação ao Prestador Credenciado, informando sobre a liberação da autorização prévia, através do VCRM e conclui a ocorrência. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | 1 dia útil após a conclusão pelo consenso. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.2) Verificar se Custeio do Procedimento é Previsto | A Auditoria verifica se a solicitação se enquadra no Art. 3o da RN 424/2017. Estando enquadrada, designa, via VCRM, com marcação “consenso”” para a GIPES, com parecer técnico. Não havendo enquadramento, compõe Junta Médica. | |||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após a tentativa de consenso. | GIPES | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.3) Compor Junta Médica/Odontológica | O Profissional de Auditoria notifica simultaneamente o Profissional Assistente e o Beneficiário de acordo com as normas da ANS (RN 424/2017, Art. 10), através de email com confirmação de leitura, conforme anexo I da RN 424/2017, “composição de junta””, informando 4 profissionais desempatadores, com o prazo de resposta. | |||
| Acessa o VCRM, marca a ocorrência como “”Junta Médica””, anexa o email enviado. | ||||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Notificação: imediatamente após a conclusão desfavorável do consenso; Confirmação de leitura: aguardar até 1 dia útil após o envio do email. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.4) Verificar se Houve Confirmação de Leitura da Mensagem | O Profissional de Auditoria acompanha o retorno de confirmação de leitura da mensagem enviada, durante 24 horas. Caso não ocorra direciona o VCRM para a Central de Atendimento Saúde CAIXA, marcando “contato ativo”” indicando a necessida de contato telefônico com as partes. | |||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após vencido o prazo de 24 horas, sem confirmação da leitura. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.5) Contatar Beneficiário e Profissional Assistente Via Central de Atendimento Saúde CAIXA | A Central de Atendimento Saúde CAIXA consulta o VCRM com a marcação “contato ativo””, para contato telefônico com as partes. Após contato anexa a gravação no VCRM e designa para a Auditoria Médica, informando se houve êxito ou não. | |||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Contato: em até 12 horas; Retorno à Auditoria Médica sobre o contato: imediatamente após o contato. | Central de Atendimento Saúde CAIXA | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.6) Verificar se Foi Designado o Desempatador | Auditoria Médica recebe a confirmação de leitura de mensagem do Profissional Assistente ou o VCRM informando o contato realizado pela Central de Atendimento. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | 2 dias úteis, a contar da data do recebimento da notificação pelo Profissional Assistente. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.7) Designar Desempatador | O Profissional de Auditoria recebe a informação de não êxito do contato, via VCRM, com a gravação da ligação e anexa no SIAGS. Diante da não indicação de desempatador pelo médico ou dentista assistente, a Auditoria Médica verifica a disponibilidade na lista de profissionais e designa o desempatador disponível no momento. OBS.:Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente após o recebimento da informação da Central de Atendimento, sobre o não êxito no contato com o Profissional Assistente. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.8) Remeter os Documentos de Apoio | O Profissional de Auditoria encaminha, via email do VCRM, ao desempatador, os documentos de apoio para análise da divergência técnico-assistencial. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente após a resposta do Profissional Assistente ou após transcorrido o prazo para manifestação. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.9) Emitir Posicionamento sobre a Autorização Prévia | O Profissional Desempatador de Junta Médica recebe o email com os documentos anexados, analisa o motivo de divergência e emite posicionamento. Como resultado, podem ocorrer as seguintes situações: 1) Emitir parecer técnico conclusivo favorável à Autorização Prévia; 2) Emitir parecer técnico conclusivo desfavorável à Autorização Prévia; 3) Solicitar exames complementares ao beneficiário, previstos no rol sem precisar solicitar Autorização Prévia; 4) Solicitar perícia presencial (não serão necessários mais exames); 5) Emitir parecer técnico favorável diverso do que foi solicitado. OBS.: 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da análise do processo, e até 2 dias úteis a conclusão do parecer. 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Até 2 dias úteis a partir do recebimento do email. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.10) Remeter Parecer Técnico Favorável | O Desempatador acessa o canal Fale Conosco, abre formulário eletrônico escolhendo o serviço Junta Médica, o assunto Envio de Parecer, marca como “solicitação em andamento, “”preenche o número do protocolo e anexa o Parecer Técnico favorável à Autorização Prévia. Neste momento o VCRM vincula o novo protocolo ao protocolo principal da demanda. | |||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da análise do processo, e até 2 dias úteis a conclusão do parecer. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. “ | Imediatamente após concluído o Parecer, antes de finalizar o prazo de 2 dias do recebimento. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.11) Liberar a Autorização Prévia | O Profissional de Auditoria acessa o VCRM, captura o parecer do Desempatador, insere o resultado no SIAGS e no AUTOSC, emite autorização e finaliza nestes sistemas. Envia comunicação ao Prestador Credenciado e ao Beneficiário, conforme anexo 1 da RN 424 da ANS, “decisão da junta””, informando sobre a liberação da autorização prévia, através do VCRM e conclui a ocorrência no VCRM. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após o recebimento do resultado. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.12) Remeter Parecer Técnico Desfavorável | O Desempatador acessa o canal Fale Conosco, abre formulário eletrônico escolhendo o serviço Junta Médica, o assunto Envio de Parecer, marca como “solicitação em andamento, “”preenche o número do protocolo e anexa o Parecer Técnico desfavorável à Autorização Prévia. Neste momento o VCRM vincula o novo protocolo ao protocolo principal da demanda. | |||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da análise do processo, e até 2 dias úteis a conclusão do parecer. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. “ | Imediatamente após concluído o Parecer, antes de finalizar o prazo de 2 dias do recebimento. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.13) Negar Autorização Prévia | O Profissional de Auditoria acessa o VCRM, captura o parecer do Desempatador, insere o resultado no SIAGS e no AUTOSC, emite a negativa da Autorização Prévia e encerra a demanda nestes sistemas. Envia comunicação ao Prestador Credenciado e ao Beneficiário, conforme anexo 1 da RN 424 da ANS, “decisão da junta”” informando sobre a negativa da autorização prévia, através do VCRM e conclui a ocorrência no VCRM. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após o recebimento do resultado. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.14) Remeter Parecer Técnico Divergente do Objeto Original | O Desempatador acessa o canal Fale Conosco, abre formulário eletrônico escolhendo o serviço Junta Médica, o assunto Envio de Parecer, marca como “solicitação em andamento, “”preenche o número do protocolo e anexa o Parecer Técnico informando seu parecer favorável à Autorização Prévia diferente do que foi solicitado originalmente. Neste momento o VCRM vincula o novo protocolo ao protocolo principal da demanda. | |||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da análise do processo, e até 2 dias úteis a conclusão do parecer. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após concluído o Parecer, antes de finalizar o prazo de 2 dias do recebimento. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.15) Liberar Autorização Prévia | O Profissional de Auditoria acessa o VCRM, captura o parecer do Desempatador, insere o resultado no SIAGS e no AUSTOSC, emite autorização e finaliza a demanda nestes sistemas. Envia comunicação ao Prestador Credenciado e ao Beneficiário, conforme anexo 1 da RN 424 da ANS, “decisão da junta”” informando sobre a liberação da autorização prévia, através do VCRM e conclui a ocorrência no VCRM. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da aceitação do processo de Autorização Prévia divergente, e até 2 dias úteis a conclusão sobre a realização do procedimento. Havendo negativa da realização do procedimento pelo médico assistente, a Auditoria Médica designa novo prestador e entra em contato com o Beneficiário, imediatamente após o retorno do médico. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após o recebimento do resultado. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.16) Verificar a Divergência Apontada | O Profissional Assistente recebe o email da Auditoria Médica, verifica a divergência apontada, podendo negar ou aceitar o atendimento, respondendo à Auditoria Médica em qualquer um dos casos. A resposta será enviada via Fale Conosco, com o número do protocolo. OBS.: 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da aceitação do processo de Autorização Prévia divergente, e até 2 dias úteis a conclusão sobre a realização do procedimento. Havendo negativa da realização do procedimento pelo médico assistente, a Auditoria Médica designa novo prestador e entra em contato com o Beneficiário, imediatamente após o retorno do médico. 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente após o recebimento do resultado. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.17) Designar Novo Prestador Assistente Credenciado | A Auditoria Médica recebe o VCRM com a negativa de realização do procedimento na forma proposta pelo Desempatador e designa para outro Prestador Assistente, priorizando a rede credenciada, a realização do procedimento na forma solicitada pelo Desempatador e realiza o agendamento. A Auditoria Médica notifica o Beneficiário (email, ou telefone gravado, ou telegrama), conforme anexo 1 da RN 424 da ANS, “decisão da junta”” , sobre a indicação de novo Prestador Assistente, informa a data agendada e acompanha a confirmação de sua ciência. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Designar novo Prestador Assistente: imediatamente após o recebimento da notificação; Acompanhamento da ciência da notificação pelo Beneficiário: 1 dia útil. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.18) Verificar Retorno do Beneficiário | A Auditoria Médica verifica se houve retorno do Beneficiário, ao final do prazo de 1 dia útil. Não havendo, designa o VCRM para a Central de Atendimento Saúde CAIXA, com a marcação “contato ativo””, solicitando contato com a gravação. | |||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. “ | 12 horas. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.19) Contatar Beneficiário Via Central de Atendimento Saúde CAIXA | A Central de Atendimento Saúde CAIXA consulta o VCRM com a marcação “contato ativo””, para contato telefônico com o Beneficiário. Após contato anexa as gravações no VCRM e designa para a GIPES responsável pelo processo, no caso de não êxito. No caso de êxito, designa para a Auditoria Médica. Serão realizadas 3 tentativas. | |||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | – 1o Contato: em até 12 horas; – 2o Contato: em até 24 horas; – 3o Contato: em até 36 horas; – Retorno à Auditoria Médica sobre o contato: imediatamente após o contato. | Central de Atendimento Saúde CAIXA | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.20) Enviar Telegrama | A GIPES recebe o VCRM com a marcação de “contato ativo””, envia telegrama para o Beneficiário, anexa no SIAGS cópia do telegrama enviado e protocolo de recebimento do telegrama. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS.” | Imediatamente após o recebimento do VCRM. | GIPES | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.21) Remeter Solicitação de Perícia Presencial | O Desempatador envia para a auditoria, acessando o canal Fale Conosco, abre formulário eletrônico escolhendo o serviço Junta Médica, o assunto Envio de Parecer, marca como “solicitação em andamento, “”preenche o número do protocolo e anexa a justificativa informando sobre a necessidade de realização de Perícia Presencial. No Parecer Técnico são indicadas 3 datas para a realização da perícia presencial. Neste momento o VCRM vincula o novo protocolo ao protocolo principal da demanda. | |||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da análise do processo, e até 2 dias úteis a conclusão do parecer. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. “ | Imediatamente após concluída a justificativa, antes de finalizar o prazo de 2 dias do recebimento. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.22) Convocar Beneficiário para Perícia Presencial | O Profissional de Auditoria recebe via VCRM o resultado do Parecer Técnico solicitando Perícia Presencial, as 3 datas indicadas pelo Desempatador, num período de até 3 dias úteis, e comunica, via email, ao beneficiário, conforme anexo 1 da RN 424 da ANS, “agendamento de consulta””, que deverá escolher uma das datas. | |||
| Quando se tratar de beneficiário de municipio diferente do municipio do desempatador, a auditoria médica deverá se reportar a GIPES. | ||||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno do Beneficiário quanto à data escolhida. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após o recebimento da resposta do Desempatador. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.23) Verificar Resposta do Beneficiário | A Auditoria Médica verifica se houve resposta do Beneficiário, confirmando uma das datas. Em caso negativo, solicita, via VCRM, que a Central de Atendimento Saúde CAIXA realize contato com o Beneficiário na tentativa de agendar a Perícia, registrando a gravação do contato. Em caso positivo, agenda a Perícia Médica entre as partes e comunica ao Desempatador. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | 1 dia útil a partir do envio do email ao Beneficiário. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.24) Contatar Beneficiário Via Central de Atendimento Saúde CAIXA | A Central de Atendimento Saúde CAIXA consulta o VCRM com a marcação “contato ativo””, para contato telefônico com o Beneficiário. Após contato anexa as gravações no VCRM e designa para a GIPES responsável pelo processo, no caso de não êxito. No caso de êxito, designa para a Auditoria Médica. Serão realizadas 3 tentativas. | |||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | – 1o Contato: em até 12 horas;- 2o Contato: em até 24 horas; – 3o Contato: em até 36 horas; – Retorno à Auditoria Médica sobre o contato: imediatamente após o contato. | Central de Atendimento Saúde CAIXA | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.25) Enviar Telegrama | A GIPES recebe o VCRM com a marcação de “contato ativo””, envia telegrama para o Beneficiário, anexa no SIAGS cópia do telegrama enviado e protocolo de recebimento do telegrama. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS.” | Imediatamente após o recebimento do VCRM. | GIPES | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.26) Realizar a Perícia Presencial | O Beneficiário comparece na data agendada, o Profissional Desempatador realiza a perícia e emite Parecer Técnico conclusivo. O Desempatador acessa o canal Fale Conosco, abre formulário eletrônico escolhendo o serviço Junta Médica, o assunto Envio de Parecer, marca como “solicitação em andamento, “”preenche o número do protocolo e anexa o Parecer Técnico conclusivo sobre a perícia realizada. Neste momento o VCRM vincula o novo protocolo ao protocolo principal da demanda. | |||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha a realização da Perícia Médica na data agendada. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente ao comparecimento do Beneficiário. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.27) Encerrar a Solicitação de Autorização Prévia | A Auditoria Médica comunica ao Beneficiário, ao Desempatador e ao Prestador Assistente, via email do VCRM, conforme no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS formulário “decisão da junta””, que a demanda foi encerrada temporariamente e que, caso o Beneficiário deseje, poderá reabrir a qualquer momento. | |||
| Anexa no SIAGS os documentos e gravações referentes às 3 tentativas de contato com o Beneficiário e categoriza a demanda como “”demanda encerrada pela não realização dos exames complementares solicitados pelo Desempatador ao Beneficiário””, no SIAGS e no AUTOSC. | ||||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Prazo para execução desta atividade: imediatamente após o recebimento do VCRM. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.28) Remeter Solicitação de Exames Complementares | O Desempatador acessa o canal Fale Conosco, abre formulário eletrônico escolhendo o serviço Junta Médica, o assunto Envio de Parecer, marca como “solicitação em andamento, “”preenche o número do protocolo e anexa a justificativa informando sobre a necessidade de realização de novos exames ou de laudo de exames complementares. Neste momento o VCRM vincula o novo protocolo ao protocolo principal da demanda. | |||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno, verificando em até 1 dia útil o andamento da análise do processo, e até 2 dias úteis a conclusão do parecer. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. “ | Imediatamente após concluída a justificativa, antes de finalizar o prazo de 2 dias do recebimento. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.29) Formalizar a Solicitação | A Auditoria Médica recebe o VCRM do Desempatador, agenda os exames na rede credenciada e envia a notificação sobre a necessidade de realização de exames complementares ao Beneficiário,conforme anexo I da RN 424/2017, com data do agendamento. PONTO DE ATENÇÃO:Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS.Para realização de exame complementar no processo de Junta Médica, quando se tratar de procedimento com necessidade de Autorização Prévia, a auditoria inclui obrigatoriamente a autorização no sistema sem a necessidade de cumprimento dos pré requisitos estabelecidos em normas ou sistema. Encaminha a autorização para o prestador que realizará o procedimento. OBS.: 1) A Auditoria Médica acompanha o prazo de retorno do Beneficiário quanto à realização dos exames. 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente após o recebimento da resposta do Desempatador; – Data agendada para os exames: até 3 dias úteis para a realização dos exames. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.30) Verificar Confirmação de Recebimento pelo Beneficiário | A Auditoria Médica verifica se houve confirmação de recebimento da notificação pelo Beneficiário. Em caso negativo, solicita, via VCRM, que a Central de Atendimento Saúde CAIXA realize contato com o Beneficiário registrando a gravação do contato. Confirmado o recebimento da notificaçao, a Auditoria Médica acompanha a realização dos exames e a obtenção dos resultados. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | 1 dia útil a partir do envio do email ao Beneficiário. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.31) Verificar a Realização dos Exames | A Auditoria Médica contata, via telefone, o Prestador Credenciado designado para a realização dos exames e verifica se o Beneficiário realizou os exames. Em caso positivo, solicita o resultado dos exames. Em caso negativo, emite Autorização Prévia de acordo com o parecer do Profissional Auditor. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Até 3 dias úteis da data de solicitação dos exames pelo médico Desempatador. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.32) Obter Resultado dos Exames Complementares | Diante da confirmação da realização dos exames, a Auditoria Médica obtém os exames com o Prestador Credenciado, os anexa no VCRM e os envia, via email do VCRM, ao Desempatador. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente após a confirmação da realização dos exames. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.33) Emitir Parecer Técnico | O Profissional Desempatador de Junta Médica recebe o email com os documentos anexados, realiza a análise do resultado dos exames e emite Parecer Técnico conclusivo. O Desempatador acessa o canal Fale Conosco, abre formulário eletrônico escolhendo o serviço Junta Médica, o assunto Envio de Parecer, marca como “solicitação em andamento, “”preenche o número do protocolo e anexa o Parecer Técnico conclusivo. Neste momento o VCRM vincula o novo protocolo ao protocolo principal da demanda. | |||
| OBS.: | ||||
| 1) A Auditoria Médica acompanha o retorno do Parecer Técnico conclusivo. | ||||
| 2) Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após o recebimento dos laudos. | N/A | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.34) Contatar Beneficiário Via Central de Atendimento Saúde CAIXA | A Central de Atendimento Saúde CAIXA consulta o VCRM com a marcação “contato ativo””, para contato telefônico com o Beneficiário. Após contato anexa as gravações no VCRM e designa para a GIPES responsável pelo processo, no caso de não êxito. No caso de êxito, designa para a Auditoria Médica. Serão realizadas 3 tentativas. | |||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | – 1o Contato: em até 12 horas; – 2o Contato: em até 24 horas; – 3o Contato: em até 36 horas; – Retorno à Auditoria Médica sobre o contato: imediatamente após o contato. | Central de Atendimento Saúde CAIXA | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.35) Enviar Telegrama | A GIPES recebe o VCRM com a marcação de “contato ativo””, envia telegrama para o Beneficiário, anexa no SIAGS cópia do telegrama enviado e protocolo de recebimento do telegrama. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS.” | Imediatamente após o recebimento do VCRM. | GIPES | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.36) Encerrar a Solicitação de Autorização Prévia | A Auditoria Médica comunica ao Beneficiário, ao Desempatador e ao Prestador Assistente, via email do VCRM, resultado da junta conforme anexo 1 da RN 424/2017 da ANS, que a demanda foi encerrada. Anexa no SIAGS os documentos e gravações referentes às 3 tentativas de contato com o Beneficiário e categoriza a demanda como “demanda encerrada pela não realização dos exames complementares solicitados pelo Desempatador ao Beneficiário””, no SIAGS e no AUTOSC. Neste caso, prevalece o Parecer Técnico emitido pelo Profissional de Auditoria. | |||
| PONTO DE ATENÇÃO: | ||||
| Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS. | ||||
| Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS. | ||||
| OBS.: | ||||
| Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo.” | Imediatamente após o recebimento do VCRM. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe | |
| (7.37) Analisar o Posicionamento da Auditoria Médica | A GIPES acessa o VCRM, avalia o parecer técnico e emite posicionamento administrativo, resultando em: 1) Concordância com o parecer técnico da Auditoria Médica; 2) Solicitação de esclarecimentos; 3) Solicitação de posicionamento da GESAP. | 1 dia útil, a partir do recebimento do VCRM. | GIPES | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.38) Negar a Solicitação de Autorização Prévia | A Auditoria Médica recebe o retorno da GIPES via VCRM, e emite a negativa da solicitação de Autorização Prévia. Envia notificações com registro de confirmação para Beneficiário e para o Prestador, quando for o caso, conforme anexo 1 da RN 424/2017 da ANS.PONTO DE ATENÇÃO:Toda comunicação referente a junta médica/odontológica, aos beneficiários e profissionais, deve ser realizada em linguagem clara, utilizando os modelos de formulários constantes no anexo 1 da RN 424/2017 da ANS.Toda a finalização do processo de junta médica/odontológica, deve ser preenchido o anexo 2 da RN 424/2017 da ANS e incluido no SIAGS. Esse é o formulario de comprovação da realização de junta médica/odontológica para a ANS.OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente após retorno da GIPES. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.39) Avaliar Solicitação | A GESAP recebe VCRM solicitando avaliação, com o parecer técnico emitido pela Auditoria Médica e emite posicionamento para a GIPES. A demanda deverá contextualizar a situação a ser analisada, detalhar a divergência e conter o posicionamento da GIPES. | Prazo para execução desta atividade: 1 dia útil, a partir do recebimento do VCRM. | GESAP | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (7.40) Prestar os Esclarecimentos Solicitados | A Auditoria Médica recebe o posicionamento da GIPES via VCRM, busca as informações para subsidiar as dúvidas manifestadas e encaminha para a GIPES. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Prazo para execução desta atividade: imediatamente após a solicitação da GIPES. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
| (8) Notificar sobre a Não Necessidade de Autorização Prévia para o Procedimento | Diante da análise realizada, o Profissional de Auditoria constata que o procedimento solicitado não requer Autorização Prévia. Acessa o SIAGS ou o AUTOSC registrando o posicionamento. Registra a não necessidade de Autorização Prévia para o procedimento no VCRM, com o envio de comunicação por email da própria ferramenta, para o Beneficiário e para o Prestador. OBS.: Cabe às GIPES, o acompanhamento de cada etapa do processo executado por Auditoria Médica Terceirizada sob sua responsabilidade. Entretanto, as GIPES não participam da execução das atividades do processo, motivo pelo qual não consta a representação gráfica em cada atividade do processo. | Imediatamente, em até 1 dia útil, após análise. | Auditoria Médica Terceirizada | – RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para Prestação de Serviços de Saúde- RH 221 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Beneficiários- RH 222 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Condições Gerais- RH 223 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências- RH 224 – Plano de Assistência à Saúde – Saúde CAIXA – Para Empregados Admitidos até 31/08/2018 – ACT 2018/2020 – Assistências Psicológica, Fono- Rol ANS – Rol de Procedimentos de Custeio Obrigatório (ANS)- Diretrizes de Utilização ANS- Resoluções ANS- Regulamentação dos conselhos de classe |
