Reembolso (regras gerais)

É o ressarcimento de despesas com saúde, pagas a profissionais não credenciados, ou seja, na modalidade livre-escolha.

Importante salientar que o reembolso segue exatamente as mesmas regras de autorização prévia da modalidade escolha dirigida (rede credenciada), porém possui tabela de valores própria e que muitos procedimentos somente são custeados na modalidade de reembolso, como implantes odontológicos, vacinas, etc.

No caso de reembolso integral, ver detalhes aqui, os valores podem ser diferenciados.

• Tipo ASSISTENCIAL dos procedimentos de saúde, como – médica (exemplo: cirurgia);
  – hospitalar (exemplo: internação); – exames de imagem (exemplo: radiografia , ressonância, tomografia, ultrassonografia, ecografia)- exames de análises clínicas;- exames de histopatologia (biópsia);- quimioterapia;- órtese, prótese e materiais especiais;- Programa de Atenção Domiciliar;- Aparelho Auditivo;- cadeira de rodas;- fonoaudiologia;- fisioterapia (inclusive Pilates); – psicologia;- anestesiologia;- terapia ocupacional, entre outros.
• Tipo ODONTOLÓGICO, que possui alguns procedimentos que são custeados somente por reembolso (estes procedimentos não tem custeio nada rede credenciada, ver detalhes aqui). Ex.: – consulta odontológica; – Prótese Dentária – todos os procedimentos;- Ortodontia – todos os procedimentos;- Implante Dentário – fase cirúrgica;- Implante Dentário – fase protética;- cirurgia periodontal a retalho;- cirurgia buco-maxilo-facial/ortognática;
  – radiografia periapical;- exodontia, entre outros.
• Tipo CONSULTA médica para ressarcimento de consulta efetuada em uma das especialidades cobertas pelo Saúde CAIXA (ex.: – Clínica Médica; – Endocrinologia;- Gastroenterologia;- Geriatria;- Neurologia;- Pediatria;- Psiquiatria;- Reumatologia, entre outras)
• Reembolso do PRM – Programa de Reembolso de Medicamentos Especiais, ver detalhes aqui, ex.: de uso contínuo e domiciliar para patologias como – Alzheimer;
  – Aplasia Medular; – Cirrose Biliar;- Diabetes Mellitus Insulino-dependente;- Doença de Crohn – Enterite Regional;- Doença de Crohn – Intestino Delgado, entre outras.
• Tipo VACINAS ex.: – Vacina Anti Hepatite A; – Vacina Pneumococica 23 – PN23; – Vacina Tetravalente; – Vacina Meningocócica B, entre outras(para localizar as vacinas disponíveis para reembolso entrar em https://autosc.caixa.gov.br/autosc/reembolso/REEMB_tabela.asp e no campo localizar pesquisar %vacina% 

• O valor do reembolso é o da Tabela TUSS CAIXA disponível em autosc.caixa.gov.br > Reembolso > tabela de reembolso
• É deduzida a coparticipação normal do titular (20%).
• Existem outras regras de cálculo como percentual de honorários em caso de internamento, auxiliares em cirurgia ou outros detalhes em caso de cirurgias de grande porte, este cálculos não podem ser feitos previamente, somente após o lançamento dos códigos, após análise da conta hospitalar pela empresa de auditoria médica.

• Através do autosc.caixa.gov.br > Reembolso > Pedido, o titular deve solicitar, anexar os documentos solicitados via chave eletrônica e acompanhar.
• O operador pode oferecer também o Fale Conosco em centralsaudecaixa.com.br/fale-conosco para o envio dos documentos para pedido de reembolso e em atendimento on-line, já capturar os documentos para abertura de processo de reembolso via AutoSC. Também pode ser enviada, a qualquer tempo, somente a chave eletrônica, para que o titular anexe documentos ao processo AutoSC. 

Para todos os tipos de reembolso:

Documentos fiscais (Nota Fiscais ou recibos), sem rasuras ou emendas, apresentados em até 180 dias após a data de emissão, contendo as seguintes condições:
– identificação do prestador com descrição do CPF (se pessoa física) ou do CNPJ (se pessoa jurídica);
– identificação legível e assinatura do profissional ou responsável pela entidade, em caso de recibo;
– identificação legível do contratante – é considerado válido nome ou CPF do beneficiário atendido ou do titular;
– identificação legível do beneficiário atendido caso na identificação do contratante conste o nome ou CPF do titular;
– discriminação, legível, de cada procedimento, com a respectiva especialidade e quantidade;
– valores unitários e totais;
– identificação legível do nome do profissional ou entidade que realizou o atendimento e número da inscrição do profissional no respectivo Conselho Regional;
– data e local do atendimento;
– número da Nota Fiscal ou Recibo.

formulário MO 21.013 preenchido/assinado (somente quando não é próprio beneficiário que efetuou o pedido diretamente no AutoSC)

Além do documento fiscal especificado como acima:

Para Vacinas:

A Nota Fiscal que deve estar identificada com o tipo da vacina e a identificação do beneficiário imunizado. Se na NF houver mais de uma dose da mesma vacina: orientar o beneficiário a cadastrar um processo para cada dose, registrando no campo “Data de emissão Recibo/NF” a data exata de aplicação para cada dose. E, nesse caso, anexar declaração da clínica, carimbada e assinada contendo nome do beneficiário da vacina, data e dose que foi administrada.

Para Despesas hospitalares, honorários de cirurgião/auxiliares, anestesista, instrumentador cirúrgico: 

• Autorização prévia;
• fatura detalhada do atendimento discriminando os materiais e/ou medicamentos, quantidades, valores unitários e valor total;
• Descrição Cirúrgica, Ficha Anestésica, Ficha de Saída de Sala, Prontuário Médico e demais documentos, que porventura possam ser solicitados pela Auditoria Médica;

Para reembolso de Cuidador/Enfermagem/Escola especial/Assistência Geriátrica:

• Autorização prévia;
• nome do profissional, identificação legível do beneficiário, assinatura em caso de recibo, e discriminação legível de cada procedimento, com a respectiva especialidade e quantidade de dias;

Para sessões/terapias: 

• discriminação legível de cada procedimento, com a respectiva especialidade e quantidade de dias trabalhados ou sessões realizadas com data; autorização prévia se for o caso.

Esclarecer sempre:

• Demais documentos poderão ser solicitados pela Auditoria Médica.
• Reembolso integral sempre deve ser solicitado com antecedência de 48h via Fale Conosco, nunca pelo AutoSC; A ocorrência é repassada para a GIPES de vinculação, que verificará a pertinência;
• Reembolso comum (não integral) o beneficiário solicita pelo AutoSC [Operador: Se o beneficiário tiver dificuldades com o AutoSC, solicitar que encaminhe pelo Fale Conosco e o Operador abre processo e anexa os documentos no AutoSC, o VCRM deve ser concluído com o número do processo]

• O crédito está previsto em conta em até 30 dias após o envio de toda a documentação solicitada via AutoSC, confirme sempre o e-mail do titular no processo AutoSC e o lembre sempre de verificar seu e-mail (inclusive pasta de spam) para cumprir com a documentação.
• Compete ao titular arquivar os documentos fiscais originais pelo prazo de 5 anos, a contar da data do crédito de reembolso.
• O prazo para solicitação de reembolso é de 180 dias, contando a data de emissão do documento fiscal. 
• Os documentos enviados via chave-eletrônica devem aparecer no processo no AutoSc em média, após 35 minutos após o envio, após esse prazo, solicitar que o titular envie via Fale Conosco e o acompanhe, para que a documentação seja incluída no processo, com sucesso.

• Compete ao titular arquivar os documentos fiscais originais pelo prazo de 5 anos a contar da data do crédito de reembolso.
• O prazo para solicitação de reembolso é de 180 dias, contando a data de emissão do documento fiscal. 
• O valor pago ao titular deve ser consultado na conta depósito onde ocorre o desconto de mensalidade do Saúde CAIXA, somente a GIPES/Auditoria consulta/analisa se o crédito foi efetuado corretamente pois é a responsável pelos lançamentos em conta.
• Ao dar informações sobre o status do processo, sempre atentar se a matrícula (o C) de quem alterou o Status foi o titular ou outro empregado Caixa ou prestador.
• Não é possível alterar a conta conforme o pedido de reembolso, nem para outros bancos.