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Reembolso Integral
Atenção!Antes de informar ao usuário se o serviço solicitado faz parte do rol de procedimentos, é imprescindível verificar e informar a necessidade de Autorização Prévia, mesmo que o solicitante não pergunte.
Atenção!
Antes de informar ao usuário se o serviço solicitado faz parte do rol de procedimentos, é imprescindível verificar e informar a necessidade de Autorização Prévia, mesmo que o solicitante não pergunte.
ENTENDA
- O Saúde CAIXA garante, o atendimento do beneficiário quando ocorrer indisponibilidade de atendimento pela rede credenciada no município, nos municípios limítrofes e na região de saúde ou na inexistência de rede credenciada no município de demanda, nos municípios limítrofes e na região de saúde.
- É priorizado o atendimento pela Livre Escolha, com reembolso pelo valor integral, deduzida a coparticipação do titular, quando o valor cobrado pelo não credenciado ou o deslocamento é mais vantajoso para o Saúde CAIXA.
- O operador recebe a demanda via FALE CONOSCO e designa para a GIPES de vinculação. ATENÇÃO!!! o Fluxo de reembolso integral ainda não está igual para todas as GIPES/REPES, portanto, mesmo que a ocorrência tenha sido designada corretamente, se a mesma voltar com a solicitação da GIPES, para que seja cadastrado no AUTOSC com a observação, “reembolso integral”, essa solicitação deve ser atendida.
COMO ATENDER/O QUE EXPLICAR
Fase 1 – Pedido de Autorização
- O beneficiário antes de solicitar o reembolso, deve solicitar autorização prévia, pois é a GIPES que verifica se não tem credenciado na região, autorizando assim, o reembolso de valor integral. Atenção o operador não deve dizer se tem ou não rede, se o beneficiário tem direito ou não ao reembolso integral, somente a GIPES que determina se será ou não integral
- Esse pedido é enviado via Fale Conosco em centralsaudecaixa.com.br – opção reembolso integral;
- O beneficiário deve enviar o valor orçado para realização do evento/serviço, com o máximo de detalhes possíveis, principalmente em se tratando de cirurgia/internamento ou com deslocamento previsto.
- Caso o beneficiário já tenha realizado o atendimento e já tenha o documento fiscal para reembolso integral, o mesmo também envia pelo Fale Conosco – opção reembolso integral; A Gipes fará a mesma análise, porém não é garantido o valor integral, se houver credenciado na região; NÃO responder nada previamente ao beneficiário, sobre cálculos de valores;
- Informar que o Saúde CAIXA pode indicar outro profissional/entidade não credenciado para Garantir o atendimento, também poderá oferecer deslocamento;
- A resposta irá via e-mail então, confirme o e-mail do beneficiário;
Atualizado em 09/10/2019 ATENÇÃO!!! Excluído no novo RH222 que a Autorização Prévia deve ser solicitada com 48h de antecedência.
Fase 2 – Pedido de Reembolso Integral
- Com a resposta do valor integral autorizado, o beneficiário pode solicitar o reembolso também via Fale Conosco em centralsaudecaixa.com.br – opção reembolso integral, com os documentos normais de pedido e a autorização.
- Se o resposta for de não se trata de reembolso integral, o mesmo deverá solicitar reembolso comum via autosc.caixa.gov.br
