Knowledge Base Help Center
Coparticipação
A coparticipação do titular é de 20% sobre as despesas com utilização do Saúde CAIXA no regime de escolha dirigida e livre escolha pelo grupo familiar e beneficiário indireto.
A partir de 01/01/2009, está limitada ao valor anual de R$2.400,00 para qualquer faixa etária, para o grupo familiar dentro do ano civil.
O cálculo do valor do limite anual de coparticipação está vinculado à data do atendimento prestado ao titular e/ou seus dependentes, e pode levar alguns meses para aparecer no demonstrativo de despesas do titular dependendo do prazo que o credenciado leve para encaminhar o faturamento.
O débito da participação no regime de Escolha Dirigida é realizado sempre no mês subsequente ao do cálculo do pagamento ao credenciado.
O titular paga ao SAÚDE CAIXA a participação da seguinte forma:
O débito de participação no regime de Escolha Dirigida é efetuado em folha de pagamento e descontado mensalmente 10% em referência a sua Remuneração Base (RB) sempre no mês subsequente ao do cálculo do pagamento ao credenciado.
O desconto da participação no regime de Livre Escolha é realizado no ato do reembolso.
É direito do beneficiário contestar os valores da participação, com prazo prescricional de cinco anos, até o limite de dois anos após o cancelamento da adesão ao Saúde CAIXA.
Antes de fazer qualquer questionamento e designar para auditoria médica, o operador deve informar ao beneficiário como funciona a coparticipação e pedir ao beneficiário que faça a emissão do seu demonstrativo. Caso o beneficiário deseje receber o demonstrativo, emitir através do SIAGS na opção: 1 – Beneficiário >> Relatório >> CAIXA002 – Extrato de Cobrança 2 – Tipo de Faturamento é : 130.Autogestão >> Preenche a competência MM/AAAA >> Beneficiário = matrícula > clicar na opção 01 e não 99 Informar que existem outras maneiras de emitir o demonstrativo, inclusive o portal de serviços https://saude.caixa.gov.br/PortalServicosPRD/Home/ utilizando usuário e senha, o mesmo pode fazer a emissão do demonstrativo. Menu >> Consulta >> Histórico Financeiro (incluir período para gerar o relatório – clicar na lupa para abrir o demonstrativo de participação) clicar em ‘OK’ para gerar o relatório. Caso o beneficiário tenha dúvidas ou queira questionar alguma coparticipação cobrada, registrar a demanda e designar para AUDITORIA MÉDICA da sua região. O registro deve ser feito na tabulação: CAIXA – 7 – Financeiro – Divergência de participação normal (20%) Informar grupo responsável. Informar o prazo de 10 dias úteis. OBS: Só será possível fazer a emissão do demonstrativo do beneficiário caso o mês solicitado por ele tenha cobrança de participação, do contrário o mesmo pode emitir um extrato bancário com a cobrança da mensalidade. A participação do titular é de 100% sobre as despesas com procedimentos para beneficiário restrito quando o procedimento é coberto. Para consultar os procedimentos que o dependente RESTRITO pode realizar, a consulta deve ser feita no AUTOSC em: Reembolso >> Tabela de Reembolso >> No campo Dep. Rest, onde constar SIM, o mesmo pode realizar o procedimento. É vedada a concessão de autorização para internação de beneficiário restrito, ainda que decorrente da realização de procedimento previstos na tabela como SIM. Caso não seja possível efetuar a cobrança total das despesas havidas com beneficiário restrito de uma única vez, o saldo remanescente é corrigido pela TR – Taxa Referencial mensal, mais juros de 0,5% ao mês, e cobrado no mês subsequente, sempre limitado a 40% da RB do titular. A participação dos procedimentos realizados por beneficiário restrito NÃO entram no teto de participação. 
